ÖZEL ERDEM AZİM AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ
HASTA ONAM FORMU
Tarih
Hastanın Soyadı,

Adı

Protokol No
Sayın Hastamız/Hasta Yakınımız,
Hastalığınız ve hastalığınızın tanı ve tedavisi için size önerilen işlem ve tedaviler hakkında bilgi sahibi olmak en
doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavinin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek
veya göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Arzu ettiğiniz takdirde ağız sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve
dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar
dışında bilgilendirmeyi reddedebilirsiniz. İstediğiniz zaman verdiğiniz izni geri çekme hakkına sahipsiniz. Bu
durum sizin bundan sonraki tedavinizi hiçbir şekilde aksatmayacaktır. Ancak yasal açıdan bu hakkınız “tıbbi
yönden bir sakınca bulunmaması” şartına bağlıdır. Bu durum gerçekleştiğinde, Aydınlatılmış Onamı Geri Çekme
Tutanağı düzenlenerek bu belgenin arkasına eklenecektir.
Aşağıda imzası olan ben/ya da yasal vasi…………………………………………………………….dişhekimi tarafından ağız
sağlığımın durumu hakkında bilgilendirildim.
hastalığımın tanı/tedavisi ile ilgili yapılması gereken
………………………………………………………….., uygulaması konusunda bilgi aldım.
 Olaşabilecek istenmeyen yan etkiler ve olası riskler ayrıntıları ile anlatıldı.
 Tedavi işleminden önce ve sonra dikkat edilmesi gereken konular bana anlatıldı.
 Bu tanı / tedavi işlemini reddettiğim zaman, sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği
konusunda, bu tanı / tedavi yerine uygulanacak bir başka tedavinin bulunup bulunmadığı konusunda
bilgilendirildim.
 Bu tanı / tedavi yöntemlerini olası maliyeti konusunda gerekli bilgiler bana anlatıldı.
 Dişhekiminin tanı/tedavi esnasında gerekirse diğer hekimlerden konsültasyon isteyebileceği ve tedavi
sürecine bir başka hekimin katılabileceği anlatıldı.
 Dişhekimi………………………………………………………………… ’ın yetkisi, gözlemi ve yöntemi altında
ÖZEL ERDEM AZİM AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI POLİKLİNİĞİ’nde ……………………………………….
uygulamasının üzerimde/vekili olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Sözel bilgilendirme yapıldı.
Bilgilendirme kitapçığını okudum, anladım ve kabul ediyorum.
Eğitim, teşhis, takip ve bilimsel amaçlı olarak kimlik bilgilerimin gizli tutularak klinik
fotoğraflarımın çekilebileceği ve klinik verilerle beraber tanı, bilimsel, eğitim veya araştırma
amaçlı kullanılabilmesine izin veriyorum.
Kişisel bilgilerimin yasal zorunluluk haricinde hiç kimseyle paylaşılmamasını talep ediyorum.
Kişisel bilgilerimin Sağlık Bakanlığı ile paylaşılmasını talep ediyorum.
Covid 19 Yönünden değerlendirme;
2019-nCoV ile potansiyel enfekte hastaları ünite yönlendirmeden önce:
1- Son 14 gün içinde ateşiniz çıktı mı veya çıktığını hissettiniz mi ?
2- Son 14 gün içinde yeni başlamış öksürük, solunum güçlüğü veya buna benzer solunum
yolu problemleriniz oldu mu ?
3- Son 14 gün içinde yurt dışına seyahat ettiniz mi?
4- Son 14 gün içinde 2019-nCoV teşhisi konulmuş herhangi bir kişiyle temasta bulundunuz mu ?
5- Son 14 gün içinde yurt dışından gelen ya da çevrenizde ateş veya solunum problemi
olan kişilerle temasta bulundunuz mu ?
6- Son 14 gün içinde ateş veya solunum şikayeti yaşadığı bilinen en az 2 kişiyle yakın temasta bulundunuz mu ?
7- Yakın zamanda herhangi bir toplantı veya buluşmaya katıldınız mı ya da tanımadığınız pek çok kişiyle yakın
kontakta bulundunuz mu?
Eğer hasta bu sorulardan herhangi birine evet cevabı vermişse ve vücut sıcaklığı 37.3 °C‘nin altındaysa diş
hekimi tedaviyi hastanın virüsle karşılaştığı etkinlikten 14 gün sonrasına erteleyebilir.
Hastanın evde kendini karantinaya alması ve eğer ateş ya da grip benzeri semptomlar gösterirse en yakın
sağlık kuruluşuna başvurması gerektiği hakkında bilgilendirilmelidir.
Eğer hasta bu sorulardan hepsine hayır cevabı vermişse ve vücut sıcaklığı 37.3 °C’nin altındaysa dişhekimi
gerekli tedbirleri alarak ve aerosol oluşturacak işlemlerden mümkün olduğunca kaçınarak hastayı tedavi
edebilir.
Eğer hasta bu sorulardan hepsine hayır cevabı vermişse ama vücut sıcaklığı 37.3 °C’ den yüksekse hasta
COVID-19 tedavisi için belirlenen hastanelere yönlendirilmelidir.
Dişhekimi……………………………………….. tarafından tarafıma sorulan sorular doğrultusunda cevapladığım
ve okuduğum bilgilendirme formundaki tüm bilgileri tam olarak anladığımı kabul eder, bu bilgiler ışığında
doktorumun bana uygulayacağı tedaviyi kabul ettiğimi beyan ederim.
N O T :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Adı,

Soyadı

İmza
Hasta/Yasal Temsilcisi*
Tanık
Tercüman
Sorumlu Sağlık Personeli